中国生产力学会战略专家 、全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文两会提案议案：关于制订《国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录》的提案。

中国生产力学会战略专家 、全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文

党的十八大以来，习近平总书记把维护人民健康摆在十分突出的位置，中共中央、国务院先后印发了《“健康中国2030”规划纲要》和《关于深化医疗保障制度改革的意见》等重要文件，促进多层次医疗保障体系发展，加快发展商业健康保险。

多层次医疗保障体系要比养老保障复杂得多：多层次养老保障体系提供的只是现金或现金“加总”，结果单一，信息透明；但多层次医疗保障本质上提供的是“服务”和“实物”，涉及到很多不同档次类别的医疗技术器械、药物、耗材，所有这些硬件都通过医护人员的深情投入从医院这个“终端”以治疗方案和治疗过程的形式提供给患者，于是医患之间出现信息不对称，且涉及第三方支付。为实现服务和实物的标准化和透明化，基本医保建立了医保三大目录（下简称“基本医保目录”），但商业保险目录的缺失不仅难以发挥商业保险的作用，而且难以激发医护人员按需为患者制订治疗方案的主动性和创造性，进而不能满足不同经济条件、不同偏好消费者的多样化、个性化需求，这样对患者来说商业健康险就只不过是增加了一次报销机会而已。

因此，构建多层次医保体系客观上要求社保和商保深度融合，既要尊重患者的“消费者主权”，又需调动医护人员科学按需诊疗的积极性。为此，建议在基本医保目录之外制订一个综合性的《国家商业健康保险药品、诊疗项目与医用耗材补充目录》（下简称《补充目录》）。制订《补充目录》意义深远：

第一，实现以人民为中心的价值追求。药品和医用耗材带量采购为解决“看病难、看病贵”带来了突破性进展，而《补充目录》针对的主要是创新药品、创新医用耗材与治疗方式，它满足的是消费者在基本医保体系外的医疗需求偏好和人民群众日益增长的对健康福祉的美好追求，体现的是以人民为中心的执政理念。

第二，促进多层次医保体系融合发展。基本医保目录内的药品、耗材通过带量采购以最大的价格降幅满足基本社会需求，而创新药品、创新医用耗材则可通过《补充目录》实现商保和社保的融合供给。《补充目录》作为基本医保的备用目录，可缓解基本医保目录扩容的压力，还可与《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医保医用耗材目录》有机衔接，实现商保和社保的融合发展。

第三，实现提高医院收入、满足社会需求、推动医学发展、发展商业保险的“一举多赢”。制订《补充目录》可用足政策，更好地遵循药物经济学的基本原理，调动医院经营积极性，如同很多公立医院设立特需医疗，实现商业保险收入的最大化，同时还能让新药新技术在临床及时应用，提高医院诊疗能力，缩短病程，满足患者需求。将《补充目录》的使用延伸到商业保险经办的大病保险可为不断涌现的创新药品和医用耗材提供更广阔的市场，带动民族药业和医疗器械制造业迭代升级，实现可持续发展，同时，有利于鼓励保险公司提供满足客户需求多样化的健康保险产品，创造新的业务增长点。

制订《补充目录》是推动多层次医保体系融合发展的制度创新，应注意：一是要凝聚共识，将《补充目录》作为多层次医保体系融合发展的一个突破口；二是由银保监会和医保局联合牵头，先通过课题予以论证，然后与相关社团广泛合作，共同确定《补充目录》的范围；三是建立动态调整机制、企业申报和退出机制；四是纳入《补充目录》的产品可比照基本医保带量采购方式实行挂网带量采购，医院应按照基本医保目录的同等待遇进行配备和使用；五是逐渐实施社保与商保的信息共享，推动实现一站式结算；六是对《补充目录》药品与耗材的“进、销、存”、保险企业的赔付情况定期汇总，及时通报；七是《补充目录》可在税优健康险、长期医疗险、惠民保、百万医疗险等产品中优先实施。

返回列表